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Modulo di Presa Misura

Data di compilazione

Ragione sociale Ortopedia

Indirizzo dell'Ortopedia

Indicare l'indirizzo dove effettuare la spedizione del prodotto

Indirizzo email dell'Ortopedia

Nome del Tecnico Ortopedico di riferimento

Numero di Telefono del Tecnico Ortopedico di riferimento

Indicare un recapito per comunicazioni relative a questa specifica lavorazione

Nome del Paziente o della lavorazione

Data di nascita del Paziente

Data Autorizzazione ASL (*)

Data che verrà impressa nel sottopiede di montaggio, area dell'avampiede
*se richiesta, deve essere inserita utilizzando il calendario a tendina.

Sesso

Sesso

Misure del piede del Paziente

https://storage.tally.so/00de8478-b1e3-4b45-bc6d-c42805b3fe0e/Risorsa-1.png
Misure da prendere con paziente in Carico Bipodalico

PIEDE SINISTRO

A - metatarsi (cm) SX

C - collo (cm) SX

E - sopracaviglia (cm) SX

B - basso collo del piede (cm) SX

D - passata (cm) SX

F - termine tomaia (cm) SX

PIEDE DESTRO

A - metatarsi (cm) DX

C - collo (cm) DX

E - sopracaviglia (cm) DX

B - basso collo del piede (cm) DX

D - passata (cm) DX

F - termine tomaia (cm) DX

Carica le foto delle misurazioni di entrambi i piedi

Le foto dovranno essere scattate sopra il foglio di misurazione SuMisura 2.0
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